[검찰청 양식 서식] 범죄신고자 등 구조금지급청구서

					처리기간
구조금지급청구서					1 5  일
수신 : ○○지방검찰청 검사장                                                      년     월     일 청구인(가명)                                     (서명 또는 날인) 주        소 주민등록번호 특정범죄신고자등보호법시행령 제19조제1항의 규정에 의하여 다음과 같이 구조금의 지급을 청구합니다.
구조결정번호
결 정 주 문	구조금(         원)을 피구조자 ○○○(가명)에게 지급한다.
지 급 방 법	구 좌 입 금	은  행  명
		계좌번호
		예  금  주
	직 접 구 조	피구조자 수령(        ), 대리인 수령(        )
※ 대리인이 수령하고자 하는 때에는 피구조자의 위임장 및 인감증명서를 첨부하여야 한다.
			210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

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