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법원(검찰청 등)서식/검찰청 서식

[검찰청 양식 서식] 범죄신고자 등 구조금지급신청서


 

처리기간

구조금지급신청서

3 0  일

 

 

                                                      년     월     일

수신 : ○○검찰청 범죄신고자등구조심의회

특정범죄신고자등보호법 제14조제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 구조금지급을 신청합니다.

사 건 번 호

 

신  청  인

성명(가명)

 

서명또는날인

 

주민등록번

 

직   업

 

주        소

 

전 화 번 호

 

피구조자와의

관        계

 

신 청 금 액

 

신 청 이 유

 

증 빙 자 료

 

 

210㎜×297㎜

일반용지 60g/㎡(재활용품)

범죄신고자 등 구조금 지급신청.hwp