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법원(검찰청 등)서식/검찰청 서식

[검찰청 양식 서식] 형사보상금지급청구서


형사보상금지급청구서

 

처리기간

 

1  0  일

 

 

① 성      명

                    (서명 또는 날인)

② 주민등록번호

 

③지급대상자와 관  계

 

④ 주      소

 

⑤전화 번호

 

⑥ 사  건  번  호

20    년   형 제      호,   20    년     코제      호

 

 

⑦ 지급대상자

  성      명

 

⑧주민등록번호

 

⑨ 년  월  일

20    .      .      .

법      원

 

⑪ 보 상 금 액

 

수     령     인

은 행 계 좌 번 호

은  행  명

 

예 금 주

 

계 좌 번 호

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

형사보상법 제20조에 의하여 위와같이 형사보상금의 지급을 청구합니다.

                                             20    .      .       .

 

○○검찰청 검사장  귀하

구      비      서      류

수  수  료  :  없      음

1. 청구서 1통

2. 법원의 보상결정서정본 및 등본 각 1통

3. 위임장 및 인감증명서 각 1통 (위임된 사건인 경우)

 

 

210㎜×297㎜

신문용지 54g/㎡

형사보상금 지급 청구.hwp