장해구조금지급신청서 썸네일형 리스트형 [검찰청 양식 서식] 장해구조금(가구조금)지급신청서 [별지 제10호서식] (앞쪽) 장해구조금(가구조금)지급신청서 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 ( ) (인) 주소 주민등록번호 아래와 같이 □장해구조금 □가구조금의 지급을 신청합니다. 범죄피해 ①발생일시 년 월 일 오전·오후 시경 ②발생장소 (신청인) ③피해자 성명, 성별 ( )남·여 주민등록번호 주소 직업(근무처 명칭, 소재지) 부상 또는 질병이 치유된 일자 년 월 일 ④피해의 발생상황 ⑤신체상의 장해부위 및 상태 ⑥관할검찰청 지방검찰청( 지청) ⑦기존신체상의 장해상태 ⑧손해배상금수령여부 유(수령한 손해배상의 가액 금 원)·무 ⑨첨부서류 뒤쪽 참조 ⑩가구조금 지급신청 사유 ⑪비고 ※뒤쪽의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오 수수료 없음 190㎜×268㎜(신문용지(특급) 54g/㎡) (뒤쪽.. 더보기 이전 1 다음