국가배상신청서 대전고등검찰 썸네일형 리스트형 [검찰청 양식 서식] 배상신청서 (대전고등검찰) 위 원 장 대전지구배상심의회 접수 담 당 위 원 간 사 200 년 월 일 200 년 제 호 배 상 신 청 서 대전지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제12조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다. 년 월 일 신 청 인 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : h․p ,☏ 직 업 : 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성 명 : (인) 대리인 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 피 해 자 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 직 업 : 기왕의 신체상해 : 사고개요(상세한 것은 별지에 기재함) 발생일시 : 발생장소 : 가해자 소속 : 성 명 : 사고내용 : 신 청 액 요 양 비 : 원 휴업배상 : 원 장해배상 .. 더보기 이전 1 다음