[법원 양식 서식] 소장 - 요양불승인처분취소 청구의 소장

소          장

원  고    ○ ○ ○ (주민등록번호)
서울 서초구 서초동 1701의 1
(전화 000-000, 팩스 000-000)	소        가	20,000,100원
피  고    근로복지공단	첩부할인지액	95,000원
		(소가×0.0045+5,000원)
	송   달   료	59,200원 (2,960원×10회×당사자수)
요양불승인처분취소 청구의 소

청 구 취 지

1. 피고가 2005. ○. ○○. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.

라는 판결을 구합니다.

청 구 원 인

(원고가 피고를 상대로 위 청구취지와 같은 청구를 하게 된 원인을 구체적으로 기재)

입  증  방  법

1. 갑 제1호증 행정처분통지서

첨  부  서  류

1. 위 각 입증방법 각 1부.

1. 송달료 납부서     1부.

1. 소장 부본         1부.

20  .     .      .

                                                위 원고 ○ ○ ○ (서명 또는 날인)

○○법원        귀중

요양불승인처분취소.hwp