형사부분합의서

1. 당사자의 표시

갑.0 0 0 (가해자)

주민등록번호 :

주 소 :

을.0 0 0 (피해자)

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2. 사고내용

갑은 0000. 11. 17. 18:00경 서울 성동구 성수동 000 소재 노상에서 서울0토0000호 000 승용자동차를 운행하다가 횡단보도를 건너는 을의 머리부분을 위 차량의 범버 우측부분으로 충격하여 상해를 가한 것이다.

3. 합의사항

위 사고와 관련하여 갑과 을은 다음과 같이 합의한다.

(1) 을(피해자)은 갑(가해자)으로부터 법률상손해배상금의 일부로 금   원(₩    원)을 수령하고 이 증서로 영수증에 갈음한다.

(2) 갑(가해자)이 을(피해자)에게 교부한 합의금과 관련하여 보험회사를 상대로 취득하게 되는 보험금청구권은 을(피해자)에게 채권양도하고, 이 사실을 보험회사에 통지하기로 한다.

(3) 을(피해자)은 갑(가해자)에 대한 형사사건에서의 형사처벌을 희망하지 아니한다. 합의서는 3부를 작성하여 1부는 수사기관에, 그 나머지 각 1부는 을(피해자)과 갑(가해자)이 각 보관한다.

첨 부 서 류

1. 인감증명서                                각 1통

0000. 11. 20

갑. 0 0 0 (가해자)

을. 0 0 0 (피해자)

입회인 0 0 0

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