유족구조금지급신청서 썸네일형 리스트형 [검찰청 양식 서식] 유족구조금(가구조금)지급신청서 [별지 제6호서식] (앞쪽) 유족구조금(가구조금)지급신청서 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 성명 ( ) (인) 주소 주민등록번호 피해자와의 관계 아래와 같이 □유족구조금 □가구조금의 지급을 신청합니다. 범죄피해 ①발생일시 년 월 일 오전·오후 시경 ②발생장소 ③피해자 성명, 성별 ( )남·여 주민등록번호 주소 직업(근무처 명칭·소재지) 사망일자 년 월 일 ④피해의 발생상황 ⑤관할검찰청 지방검찰청( 지청) ⑥제1순위유족 성명 피해자와의관계 주소 ⑦손해배상금 수령여부 유 (수령한 손해 배상금액 원)·무 ⑧첨부서류 뒤쪽 참조 ⑨가구조금 지급신청 사유 ⑩비고 ※뒤쪽의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오 수수료 없음 190㎜×268㎜(신문용지 54g/㎡) (뒤쪽) 첨부서류 신청인(대표자) 제출서류.. 더보기 이전 1 다음