배상신청서 8호 서식 썸네일형 리스트형 [검찰청 양식 서식] (국가)배상신청서-별지 8호 서식 [별지 제8호서식] (앞면) 배상신청서 ○○지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제12조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (인) 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 : 직업 : 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함 위임인 성명 : (인) 대리인 성명 : (인) 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 : 피해자 성명: 주민등록번호: 주소: 직업: 기왕의 신체상해: 사고개요 (상세한 것은 별지에 기재함) 발생일시 : 발생장소 가해자 소속 : 성명 : 사고내용 : 신청액 요양비 원 장례비 원 휴업배상 원 위자료 원 장해배상 원 재산손해 원 유족배상 원 기타 원 합계 원 위 사고와 관련하여 이미 지급받은 금액 내역 금액 지급일자 지급자 사전지.. 더보기 이전 1 다음