신 체 감 정 촉 탁 신 청

사  건   20○○가단○○○ 손해배상(자)

원  고   ○○○

피  고   ◇◇버스운송사업조합연합회

위 사건에 관하여 원고는 주장사실을 입증하고자 다음과 같이 신체감정촉탁을 신청합니다.

- 다                 음 -

1. 피감정인

성        명 : ○○○

주민등록번호 : ○○○○○○ - ○○○○○○

주        소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○

2. 신체감정할 사항 : 별지기재와 같음

3. 감정인 : 귀원이 지정하는 감정인

1. 신경외과

4. 첨부서류 : 진단서(갑 제4호증의 1 내지 3)  각 2통

20○○.   ○.   ○.

위 원고   ○○○ (서명 또는 날인)

○○지방법원 제○민사단독  귀중

【별 지】

감   정   사   항

피감정인이 20○○. ○. ○. 발생한 사고로 인하여 입은 경추부염좌 등의 상해와 관련하여,

1. 병력

2. 현증상

3. 치료가 종결된 여부

4. 향후 치료가 필요하다면 그 치료의 내용과 치료기간 및 소요치료비 예상액

5. 피감정인이 보조기구를 필요로 할 때에는 보조기구의 소요개수와 개당수명 및 그 단가

6. 위의 상해가 피감정인의 평균수명에 영향이 있는지의 여부, 있다면 예상되는 여명의 단축기간

7. 치료종결상태를 기준하여 피감정인에게 정신 및 육체적 노동능력의 감퇴가 예상되는지의 여부

8. 노동능력 감퇴가 예상되는 경우에 도시일용노동자(보통인부)로서의 노동능력 상실율(%로 표시)

9. 기타 필요한 사항